Einstufungsverfahren

Der Antrag

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beziehen, ist ein (auch formloser) Antrag bei Ihrer Pflegekasse (= Krankenkasse) zu stellen. Oftmals schicken die Pflegekassen Ihnen nach einem ersten formlosen Antrag ein ausführliches Antragsformular zu. Hier sollen Sie genauere Angaben z.B. über die gewünschten Leistungen machen. Unabhängig vom ersten Antrag kann man jederzeit die Leistungen aber (wieder) ändern. Mehr Informationen zu den einzelnen Leistungen finden Sie unter den Stichpunkten: Ambulante Leistungen und Stationäre Leistungen.

Fast alle Leistungen der Pflegeversicherung können nur in Anspruch genommen werden, wenn eine Pflegestufe vorliegt. Ausgenommen davon sind Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI, wenn (nur) eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Deshalb gibt es zwei verschiedene Einstufungsprüfungen, die in der Regel gemeinsam durchgeführt werden:

• Ermittlung der Pflegestufe
• Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz

Um festzustellen, ob und wenn ja, welche Pflegestufe bzw. welche Einstufung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz angemessen ist, erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in der Regel in Ihrer Wohnung oder im Pflegeheim, wenn man hier wohnt, ausnahmsweise auch schon im Krankenhaus. Auf der Basis des erstellten Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Pflegestufe. Die Entscheidung gilt immer ab Antragseingang, also oftmals auch rückwirkend.

• Der Hausbesuch durch die Mitarbeiter des MDK wird oft wie eine Prüfungssituation erlebt. Man ist aufgeregt und will nicht unbedingt zeigen oder sagen, wie viel fremde Hilfe man doch im Alltag benötigt. Sehr hilfreich ist es, wenn beim Besuch des MDK, den dieser vorher (in der Regel schriftlich) ankündigt, ein Angehöriger oder falls möglich und vorhanden ein Mitarbeiter des Pflegedienstes anwesend ist. Auch das Führen eines Pflegetagebuches kann helfen die wirklich benötigte Hilfe und Unterstützung richtig und vollständig darzustellen.

• Im Rahmen des Besuches wird der MDK mit Ihnen auch besprechen, ob und welche technischen Hilfsmittel (z.B. Gehhilfen, Handgriffe, etc.) sinnvoll wären. Hier kann die Pflegeversicherung Leistungen erbringen bzw. mit finanzieren.

• Bei der Einstufung von Kindern gelten besondere Regelungen, um deren Hilfebedarf vom Pflegebedarf gleichaltriger Kinder zu unterscheiden. Ausführliche Hinweise

Fristen

Innerhalb von fünf Wochen nach Antragsstellung bekommen Sie den Bescheid über die Pflegestufe. Bei einer Kurzbegutachtung im Krankenhaus, z.B. wenn danach ein Einzug in ein Pflegeheim geplant ist, erhalten Sie schon nach einer Woche zumindest die Information, ob überhaupt eine Pflegestufe vorliegt.

Sind Sie mit der Entscheidung über die Pflegestufe nicht einverstanden, können Sie einen Widerspruch (auch ohne Begründung möglich) einlegen. Sinnvoll ist es jedoch, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als Sie beurteilt hat und erst dann den Widerspruch zu begründen.

• Hier finden Sie die Begutachtungsanleitung der Pflegekassen für den MDK (Begutachtungsrichtlinie).