13. Frage

Die Krankenkasse hat für unseren Vater eine Leistung abgelehnt. Wie macht man einen Widerspruch?

Andreas Heiber: Aus rechtlicher Sicht

Lehnt die Kranken- oder Pflegeversicherung eine Leistung oder Pflegestufe ab, so erfolgt diese Ablehnung schriftlich und mit einer Begründung sowie mit Hinweis auf eine Widerspruchsmöglichkeit sowie den Zeitrahmen für den Widerspruch. Bei der Bewilligung oder Ablehnung von Leistungen sind die Kassen an die rechtlichen Rahmenbedingungen gebunden, auch wenn diese nicht immer sinnvoll erscheinen. So ist beispielsweise eine Höherstufung in Pflegestufe 3 abzulehnen, wenn kein nächtlicher Hilfebedarf vorhanden ist, auch wenn die Grundpflege deutlich mehr als 4 Stunden in Anspruch nimmt. Jeder Versicherte hat das Recht, Widerspruch gegen eine Entscheidung einzulegen. Dies kann formlos gesehen, schriftlich oder zu Protokoll in der Geschäftsstelle der Kasse. Es ist sinnvoll, den Widerspruch zu begründen, dies kann aber auch später erfolgen. Allerdings sollten Sie beispielsweise mit ihrem Pflegedienst besprechen, ob ein Widerspruch inhaltlich sinnvoll ist. Im obigen Beispiel wäre er es wohl nicht. Oft ist es hilfreich, zur weiteren Begründung weitere Unterlagen von der Kasse anzufordern wie beispielsweise das Einstufungsgutachten für einen Widerspruch gegen eine Pflegeeinstufung. Dies ist möglich, da jeder Pflegebedürftige das Recht auf Akteneinsicht hat.

Susanne Pletowski

Die Kranken- und Pflegekassen sind bei ihren Bewilligungen immer an den gesetzlich vorgegebenen Rahmen gebunden und entscheiden in der Regel auch immer zugunsten ihrer Versicherten. Sollten Sie einmal Zweifel an Entscheidungen haben, können wir gern gemeinsam darüber sprechen (dies kann jedoch keine Rechtsberatung sein). Manchmal beruhen Entscheidungen auf fehlenden oder fehlerhaften Informationen, die im Rahmen eines Widerspruchverfahrens dann zu anderen Entscheidungen führen können.